consenso
informato
•La
prestazione che verrà offerta dalla Drssa Sana Barada, farmacologo
specializzata negli studi sulle dipendenze, consiste in una formazione/tutoring
sullo stato di benessere personale del sottoscritto e in base alla sua
richiesta;
•A tal fine
potranno essere usati strumenti didattici per la prevenzione, la formazione e
il tutoraggio in ambito comportamentale;
•Gli strumenti
principali di servizio saranno colloqui e sedute didattiche, che possono essere
effettuate sia di persona che attraverso chiamate telefoniche oppure strumenti
digitali ‘online’.
•Il compenso
per la prestazione offerta è stato ben specificato e il sottoscritto è stato
informato in modo chiaro che la cifra pagata per il servizio ricevuto non potrà
essere rimborsata. Il sottoscritto prende visione e accetta di non poter
esigere il recupero, neanche parziale, della spesa della prestazione già
effettuata.
•In caso di
impossibilità a presentarsi all’appuntamento, rinvierò con un preavviso di 24
ore; in caso di mancato preavviso, perderò l’importo pagato relativo alla
prestazione professionale che non ho disdetto in tempi utili ossia 24 ore.
•Nel caso di
un percorso stabilito come da per il programma personalizzato e in qualsiasi
momento potrò interrompere la prestazione. Al fine di permettere i migliori
risultati della stessa comunicherò alla Dr.ssa Barada la volontà di
interruzione rendendomi disponibile, a mio insindacabile giudizio, ad
effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino
ad allora e mi impegno a saldare la cifra per le prestazioni/ore ricevute fino
a quel momento.
•Lo
specialista è tenuto a rispettare la serietà e professionalità nello
svolgimento dell’incarico;
•C’è stato un
accordo tra il sottoscritto e la Dr.ssa Barada che il programma didattico personalizzato
sarà chiaramente esposto nelle sedute successive all’accettazione del seguente consenso.
•Il
sottoscritto esonera la Dr.ssa Barada da ogni responsabilità relativa a come
lei/lui fa uso delle informazioni ricevute, considerando che le informazioni
fornite sono di natura scientifica e non costituiscono né terapia né consulenza
medica;
•Qualsiasi
controversie dell'interpretazione o applicazione del presente accordo o
derivanti o legati a, devono essere esclusivamente soggette alla legge italiana
e competenza dei tribunali italiani;
•Il sottoscritto
ha preso atto che il trattamento dei suoi dati personali è protetto nel
rispetto dei principi stabiliti dal Regolamento GDPR 2016/679 (vedere documento
Privacy Policy) e quindi dà il consenso alla Dr.ssa Barada per visualizzare ed
elaborare le specifiche e le informazioni personali relative agli obiettivi del
programma didattico concordato;
Nel caso di minorenne: informati di tutto ciò, noi
(madre e padre del minorenne) accettiamo che nostra/o figlia/o fruisca del
servizio concordato con la Dr.ssa Sana Barada
Privacy Policy
Modulistica unica per
la prestazione
professionale
Sono/è informati/a/o sui seguenti punti in relazione al consenso
informato:
1.la prestazione
offerta riguarda formazione/ tutoring in materia di dipendenze.
2. la prestazione è finalizzata ad attività di prevenzione, formazione,
tutoring in ambito delle dipendenze.
3.per il conseguimento
dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti:
colloquio e sedute didattiche.
Sono /È informati/a/o sui seguenti punti in relazione altrattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679:
1.il Regolamento UE
2016/679 (di seguito GDPR) prevede e
rafforza la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei
principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei
diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
2. La dott.ssa Sana Barada è titolare del
trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto
di questo contratto:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento –
informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché
informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di
carta di credito/debito), ecc.
b. I suoi Dati Personali potranno essere
condivisi con persone fisiche autorizzate dal Titolare del trattamento di dati
personali previa sottoscrizione di un accordo di riservatezza a medici
specialisti, soggetti, enti o autorità in forza di disposizione di legge
c. Presupposto
per il trattamento: esecuzione di obblighi
contrattuali/precontrattuali. Il consenso è obbligatorio.
3. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo
sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali che
informatiche. In ogni caso saranno adottate tutte le procedure idonee a
proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto
professionale.
4. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di
garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità e l’accessibilità dei dati
personali.
5. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessarioal conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per
qualsiasi altra legittima finalità a essi collegata.
6. I dati personali che non siano più necessari,
o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa
conservazione, verranno anonimizzati
irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
7. I tempi di conservazione, in relazione alle
differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento:
verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti
contrattuali/contabili e successivamente per un tempo di 10 anni;
b. dati relativi allo stato di salute: saranno conservati
unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento
dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dell’incarico stesso e
comunque per un periodo minimo di 5 anni(art.17 del Codice Deontologico degli
Psicologi Italiani).
8. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui
vengono comunicati i dati può essere visonata a richiesta.
9. Al persistere di talune condizioni, in
relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà
possibile all’interessato esercitare i diritti
di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR (come ad es. l’accesso ai dati
personali nonché la loro rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento,
copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da
dispositivo automatico e la trasmissione di tali dati a un altro titolare del
trattamento).
Visto e compreso tutto quanto sopra indicatoper proprio conto
Nel caso di minorenne: Visto
e compreso tutto
quanto sopra indicato nell’esercizio della responsabilità
genitoriale sulla/sul minore
Avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni
adeguate in relazione ai fini e modalità della stessa, esprime il proprio
libero consenso alla prestazione e al preventivo suindicati, FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO
Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali
e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi
al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso al trattamento e
alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate
nella presente informativa, FORNISCE/FORNISCONO
IL CONSENSO